中国实体器官移植受者药学服务专家共识

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2025.05.002

器官移植是终末期器官衰竭最有效的治疗方法，术后用药管理水平直接影响其长期疗效。实体器官移植受者术后用药错误与药物相关问题发生率高，可显著增加急性排斥反应风险，降低移植物存活率。移植临床药师在促进合理用药、改善受者预后方面具有重要作用。目前，我国实体器官移植药学服务尚处于起步阶段，缺乏统一的服务标准与实践指南。为此，我们组织全国器官移植领域医药学专家，基于国际最新进展与循证证据，通过改良德尔菲法广泛征集意见，制订《中国实体器官移植受者药学服务专家共识》。本共识围绕移植前、围手术期及移植后全流程，提出12条推荐意见，旨在系统构建规范化、标准化的药学服务模式，为临床药师与移植医师提供实践指导，最终提升我国实体器官移植受者的长期生存质量和移植物存活率。

关键词: 实体器官移植, 药学服务, 专家共识

Organ transplantation is the most effective treatment for end-stage organ failure, and its long-term efficacy is directly influenced by the level of post-operative medication management. Studies have shown a high incidence of medication errors and medication-related problems among solid organ transplant recipients, which can significantly increase the risk of acute rejection and reduce graft survival. Clinical transplant pharmacists play a crucial role in promoting rational medication use and improving recipient outcomes. Currently, pharmaceutical care for solid organ transplantation in China is still in its early stages, lacking unified service standards and practical guidelines. To address this, we organized a national panel of medical and pharmaceutical experts in the field of organ transplantation. Based on the latest international advances and evidence-based findings, and through extensive solicitation of opinions using a modified Delphi method, we developed the Chinese Expert Consensus on Pharmaceutical Care for Solid Organ Transplant Recipients. This consensus centers on the entire process—pre-transplant, perioperative, and post-transplant—and puts forward 12 recommendations. It aims to systematically establish a standardized pharmaceutical care model, provide practical guidance for clinical pharmacists and transplant physicians, and ultimately enhance the long-term quality of life and graft survival rates for solid organ transplant recipients in China.

Key words: Solid organ transplant, Pharmaceutical care, Expert consensus

图1 中国实体器官移植受者药学服务流程图

表1 实体器官移植受者术前常见合并症及用药监护要点

常见合并症	用药监护要点
心血管系统
高血压	(1)密切监测血压(需结合等待者具体情况评估血压目标值，通常目标值为130/80 mmHg；对于老年、并发症多的等待者可采取相对宽松的控制目标，如<140/90 mmHg)； (2)注意筛查可能影响免疫抑制剂血药浓度的药物，如地尔硫、维拉帕米等；筛查可能影响手术的药物，如利血平、氯沙坦等。
冠状动脉粥样硬化性心脏病/心功能不全	(1)注意监测每日出入量、心功能(BNP/NT-proBNP)、电解质等； (2)必要时可提供相关药物治疗建议； (3)注意筛查与免疫抑制剂存在相互作用的药物，如胺碘酮等； (4)对于增加术中出血风险的药物，根据等待者情况，在术前进行停药处理，如阿司匹林、氯吡格雷等。在无法停药的情况下，加强监测。
内分泌系统
糖尿病	(1)注意监测血糖(包括空腹和餐后)、HbA1c水平(尤其当血糖控制不佳时)； (2)术前应评估口服降糖药(尤其是经移植器官排泄的药物)或胰岛素剂量； (3)临近手术日期需注意停用口服药，改用胰岛素控制。
血液系统
贫血	(1)监测血红蛋白水平，评估贫血原因，如肾性贫血、失血、营养不良、慢性病等； (2)根据贫血原因，给予用药建议，如补充铁剂、叶酸等。
凝血功能异常	(1)评估凝血功能(PT、INR、APTT等)； (2)注意监测是否有出血征象； (3)术前调整抗凝方案(如华法林、新型口服抗凝药)，与外科、麻醉科、心内科医师充分沟通停药/桥接方案，平衡出血与血栓风险。
肾脏疾病(尤其是非肾移植受者)
慢性肾脏病	(1)注意监测移植肾功能(肾小球滤过率、肌酐清除率)，调整经肾排泄药物的剂量(如抗菌药物、部分降糖药、部分镇痛药)，术前基线肾功能是术后监测的重要参考； (2)避免应用肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素、万古霉素等)，必须使用时需严格监测肾功能。
肾性骨病	(1)注意监测电解质(钙、磷等)水平； (2)强调用药依从性的重要性。
肝脏疾病
病毒性肝炎	(1)注意询问肝炎病史，监测肝功能、病毒载量等指标，定期评估药物治疗效果和安全性； (2)强调用药依从性的重要性。

表1 实体器官移植受者术前常见合并症及用药监护要点

常见合并症	用药监护要点
心血管系统
高血压	(1)密切监测血压(需结合等待者具体情况评估血压目标值，通常目标值为130/80 mmHg；对于老年、并发症多的等待者可采取相对宽松的控制目标，如<140/90 mmHg)； (2)注意筛查可能影响免疫抑制剂血药浓度的药物，如地尔硫、维拉帕米等；筛查可能影响手术的药物，如利血平、氯沙坦等。
冠状动脉粥样硬化性心脏病/心功能不全	(1)注意监测每日出入量、心功能(BNP/NT-proBNP)、电解质等； (2)必要时可提供相关药物治疗建议； (3)注意筛查与免疫抑制剂存在相互作用的药物，如胺碘酮等； (4)对于增加术中出血风险的药物，根据等待者情况，在术前进行停药处理，如阿司匹林、氯吡格雷等。在无法停药的情况下，加强监测。
内分泌系统
糖尿病	(1)注意监测血糖(包括空腹和餐后)、HbA1c水平(尤其当血糖控制不佳时)； (2)术前应评估口服降糖药(尤其是经移植器官排泄的药物)或胰岛素剂量； (3)临近手术日期需注意停用口服药，改用胰岛素控制。
血液系统
贫血	(1)监测血红蛋白水平，评估贫血原因，如肾性贫血、失血、营养不良、慢性病等； (2)根据贫血原因，给予用药建议，如补充铁剂、叶酸等。
凝血功能异常	(1)评估凝血功能(PT、INR、APTT等)； (2)注意监测是否有出血征象； (3)术前调整抗凝方案(如华法林、新型口服抗凝药)，与外科、麻醉科、心内科医师充分沟通停药/桥接方案，平衡出血与血栓风险。
肾脏疾病(尤其是非肾移植受者)
慢性肾脏病	(1)注意监测移植肾功能(肾小球滤过率、肌酐清除率)，调整经肾排泄药物的剂量(如抗菌药物、部分降糖药、部分镇痛药)，术前基线肾功能是术后监测的重要参考； (2)避免应用肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素、万古霉素等)，必须使用时需严格监测肾功能。
肾性骨病	(1)注意监测电解质(钙、磷等)水平； (2)强调用药依从性的重要性。
肝脏疾病
病毒性肝炎	(1)注意询问肝炎病史，监测肝功能、病毒载量等指标，定期评估药物治疗效果和安全性； (2)强调用药依从性的重要性。

表2 实体器官移植受者围手术期常见抗感染药物预防策略

移植类型	常见病原体	推荐抗感染药物	预防用药时长	注意事项
肾移植	革兰阳性/阴性菌	针对细菌：活体供肾，第一代或第二代头孢菌素；遗体器官捐献供肾，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂等广谱抗菌药物针对真菌：不推荐常规预防	不超过72 h	对于二次移植、ABO血型不相符、边缘供肾等感染风险高的受者，可根据供受者的病原学培养结果、当地病原学情况和实验室检测结果等调整用药方案及疗程。
肝移植	革兰阴性杆菌、高危者兼顾革兰阳性球菌和真菌	针对细菌：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂等广谱抗菌药物，必要时联合万古霉素针对真菌：棘白菌素类	抗细菌药物：不超过72 h 抗真菌药物：2~4周	受者存在以下1个主要危险因素或2个次要危险因素时，应用抗真菌药物靶向预防。主要危险因素：(1)再次移植、暴发性肝衰竭、MELD评分≥30分；(2)肾衰竭，需要替代治疗。次要危险因素：(1)MELD评分20~30分、劈离式肝移植、活体肝移植、Roux-en-Y胆总管空肠吻合术；(2)输血过多(血细胞组分制品≥40 U)；(3)肾衰竭，不需要替代治疗(肌酐清除率<50 mL/min)；(4)早期再次介入治疗、假丝酵母菌多点定植或感染；注意根据病原学结果调整用药。对于边缘供肝等感染风险高的受者，可根据供受者的病原学结果、当地病原学情况和实验室检测结果等调整用药方案及疗程。
肺移植	革兰阴性杆菌，兼顾革兰阳性球菌和真菌	针对细菌：碳青霉烯类联合糖肽类或糖肽类联合抗假单胞菌头孢菌素类针对真菌：棘白菌素类/三唑类	抗细菌药物：48~72 h 抗真菌药物：4~6个月	评估侵袭性真菌病危险因素，可在全身性抗真菌药物的基础上加用吸入两性霉素B。如存在受者使用体外膜肺氧合、供者或受者有移植前肺部定植/感染史、开放胸腔等特殊情况时，应制订个体化预防方案；注意根据病原学结果调整用药方案及疗程。
心脏移植	革兰阳性/阴性菌、MRSA	针对细菌：第二代头孢菌素联合万古霉素(有MRSA定植或既往感染) 针对真菌：不推荐常规预防	抗细菌药物：24~48 h	评估侵袭性真菌病风险，酌情预防应用抗真菌药物；注意根据病原学结果调整用药方案及疗程。
小肠及多器官移植	革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌和真菌	针对细菌：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或头孢吡肟，联合万古霉素、甲硝唑针对真菌：氟康唑或棘白菌素类	抗细菌药物：48~72 h 抗真菌药物：3~4周	耐氟康唑念珠菌使用棘白菌素类；具有高危因素的受者使用两性霉素B脂质体、卡泊芬净或米卡芬净进行靶向预防。高危因素包括：(1)急性排斥反应和初始移植物功能低下；(2)血液透析；(3)移植后再行开腹手术、吻合口异常。疗程取决于危险因素是否去除，例如至吻合口愈合和排斥反应消失；注意根据病原学结果调整用药方案及疗程。

表2 实体器官移植受者围手术期常见抗感染药物预防策略

移植类型	常见病原体	推荐抗感染药物	预防用药时长	注意事项
肾移植	革兰阳性/阴性菌	针对细菌：活体供肾，第一代或第二代头孢菌素；遗体器官捐献供肾，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂等广谱抗菌药物针对真菌：不推荐常规预防	不超过72 h	对于二次移植、ABO血型不相符、边缘供肾等感染风险高的受者，可根据供受者的病原学培养结果、当地病原学情况和实验室检测结果等调整用药方案及疗程。
肝移植	革兰阴性杆菌、高危者兼顾革兰阳性球菌和真菌	针对细菌：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂等广谱抗菌药物，必要时联合万古霉素针对真菌：棘白菌素类	抗细菌药物：不超过72 h 抗真菌药物：2~4周	受者存在以下1个主要危险因素或2个次要危险因素时，应用抗真菌药物靶向预防。主要危险因素：(1)再次移植、暴发性肝衰竭、MELD评分≥30分；(2)肾衰竭，需要替代治疗。次要危险因素：(1)MELD评分20~30分、劈离式肝移植、活体肝移植、Roux-en-Y胆总管空肠吻合术；(2)输血过多(血细胞组分制品≥40 U)；(3)肾衰竭，不需要替代治疗(肌酐清除率<50 mL/min)；(4)早期再次介入治疗、假丝酵母菌多点定植或感染；注意根据病原学结果调整用药。对于边缘供肝等感染风险高的受者，可根据供受者的病原学结果、当地病原学情况和实验室检测结果等调整用药方案及疗程。
肺移植	革兰阴性杆菌，兼顾革兰阳性球菌和真菌	针对细菌：碳青霉烯类联合糖肽类或糖肽类联合抗假单胞菌头孢菌素类针对真菌：棘白菌素类/三唑类	抗细菌药物：48~72 h 抗真菌药物：4~6个月	评估侵袭性真菌病危险因素，可在全身性抗真菌药物的基础上加用吸入两性霉素B。如存在受者使用体外膜肺氧合、供者或受者有移植前肺部定植/感染史、开放胸腔等特殊情况时，应制订个体化预防方案；注意根据病原学结果调整用药方案及疗程。
心脏移植	革兰阳性/阴性菌、MRSA	针对细菌：第二代头孢菌素联合万古霉素(有MRSA定植或既往感染) 针对真菌：不推荐常规预防	抗细菌药物：24~48 h	评估侵袭性真菌病风险，酌情预防应用抗真菌药物；注意根据病原学结果调整用药方案及疗程。
小肠及多器官移植	革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌和真菌	针对细菌：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或头孢吡肟，联合万古霉素、甲硝唑针对真菌：氟康唑或棘白菌素类	抗细菌药物：48~72 h 抗真菌药物：3~4周	耐氟康唑念珠菌使用棘白菌素类；具有高危因素的受者使用两性霉素B脂质体、卡泊芬净或米卡芬净进行靶向预防。高危因素包括：(1)急性排斥反应和初始移植物功能低下；(2)血液透析；(3)移植后再行开腹手术、吻合口异常。疗程取决于危险因素是否去除，例如至吻合口愈合和排斥反应消失；注意根据病原学结果调整用药方案及疗程。

表3 实体器官移植受者常用免疫抑制剂应用注意事项

免疫抑制剂	用法用量	推荐服用时间	药物相互作用	注意事项
钙调磷酸酶抑制
CsA	口服用药起始剂量为3~6 mg·kg^－1·d^－1，每12小时1次	－	可以提高CsA血药浓度的药物有：抗真菌类药物(如酮康唑、氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑和伊曲康唑等)、某些大环内酯类抗生素(如红霉素、克拉霉素和阿奇霉素等)、某些钙通道阻滞剂(如地尔硫卓、尼卡地平和维拉帕米等)、多西环素、口服避孕药、五酯胶囊等。可以降低CsA血药浓度的药物有：抗结核药(如利福平、异烟肼等)、巴比妥酸盐、卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、安乃近、奥曲肽、萘夫西林钠、磺胺二甲嘧啶静脉注射剂和甲氧苄啶等。	(1)CsA常见不良反应包括：高血压、高血脂、肾毒性、齿龈增生、多毛、痤疮、血钾升高等； (2)定期监测血压、血脂、肝肾功能及电解质等，同时注意口腔清洁； (3)CsA可分泌至乳汁中，故接受本药治疗的女性不应哺乳； (4)儿童对CsA的清除率较高，用药剂量可适当加大； (5)定期监测环孢素血药浓度。
FK506	起始剂量为0.05~0.15 mg·kg^－1·d^－1，每12小时1次	国内药品说明书建议空腹或餐前1 h或餐后2~3 h服用；但国外未进行明确要求。考虑受者用药依从性，可根据受者情况，每日固定时间、非空腹服用，但需尽量固定饮食结构。	FK506通过CYP系统进行代谢，已知可提高或降低FK506血药浓度的药物与CsA类似。	(1)FK506常见不良反应包括：神经反应，如头痛、失眠、无力、震颤和感觉异常；消化道反应，如恶心、呕吐和腹泻等，以及高血压、白细胞增多、肝肾毒性反应、高钾血症及低镁血症等； (2)定期监测血压、血糖、血脂、肝肾功能和电解质； (3)定期监测他克莫司血药浓度； (4)FK506能透过胎盘，来自有限的接受器官移植的妊娠患者数据表明，与其他免疫抑制剂相比，FK506并未增加妊娠过程和结局不良反应的发生风险，孕妇使用需权衡利弊；FK506可分泌入乳汁，服用本药物的女性不应哺乳。 (5)儿童起始剂量应为成人推荐量的1.5~2.0倍，老年人使用FK506可以适当减少剂量。
抗细胞增殖类药物
AZA	起始剂量2~3 mg·kg^－1·d^－1，维持剂量1~2 mg·kg^－1·d^－1	－	(1)别嘌醇、非布司他可抑制AZA代谢，显著增加AZA的效能与毒性； (2)AZA与肝毒性药物、对骨髓有抑制的抗肿瘤药物或放射治疗同时应用时，会增加肝细胞毒性和骨髓抑制风险。	(1)AZA常见不良反应包括：骨髓抑制、消化道不良反应(恶心、呕吐、腹泻等)，肝功能异常和高尿酸血症等； (2)用药期间定期监测血常规和尿酸水平； (3)孕妇禁用。
MMF	0.75~1.0 g, 2次/d	推荐空腹服用，以减少食物对药物峰浓度的影响；但对稳定的器官移植受者，如需要可与食物同服。	(1)MMF与干扰肠肝循环的药物联用，会降低MMF药效；与FK506联用会使MMF血药浓度升高； (2)MMF与阿昔洛韦或更昔洛韦联用时，二者血药浓度均高于单药服用；合并肾功能不全时，两种药物血药浓度进一步升高，增加发生药物不良反应的风险； (3)MMF与抑酸剂、氢氧化镁、氢化铝同时服用时会影响MMF的吸收； (4)MMF不影响CsA的药代动力学。	(1)EC-MPS为肠溶片，不要碾碎、咀嚼或切割，应整片吞服以保持肠溶衣的完整性； (2)MMF和EC-MPS同为MPA类药物，常见不良反应包括：骨髓抑制，如白细胞减少、血小板减少及贫血；消化道症状不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等； (3)MPA不良反应多为剂量依赖性，若出现消化道症状，可在咨询主管医师或药师后改为餐后服用；与其他免疫抑制剂联用时，可能会增加淋巴瘤和其他恶性肿瘤(特别是皮肤癌)的发生风险； (4)服药期间应密切复查血常规，尤其是刚开始服药阶段；减少阳光和紫外线暴露，若发生严重腹泻，须来院就诊； (5)无需监测血药浓度，主要根据耐受性来调整剂量； (6)孕妇及哺乳期妇女禁用。
EC-MPS	360~720 mg, 2次/d	推荐空腹服用，即至少在餐前1 h或餐后2 h服用。	与MMF类似。
MZR	起始剂量2~3 mg·kg^－1·d^－1，维持剂量1~3 mg·kg^－1·d^－1	早晨顿服。	－	(1)MZR常见不良反应包括：白细胞减少、血小板减少、红细胞减少、脱毛、口炎和尿酸升高； (2)定期监测血尿酸水平。
哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂
SRL	负荷剂量6 mg, 1次/d 维持剂量2 mg, 1次/d	固定饭前或饭后服药。	所有影响CYP3A4同工酶的药物均可能影响SRL的代谢，已知可提高、降低SRL血药浓度的药物与CsA类似。	(1)SRL常见不良反应包括：高脂血症、血管性水肿，若与血管紧张素转换酶抑制剂合用，可能会增加血管性水肿形成的风险；与蛋白尿的发生密切相关，可能会引发间质性肺炎、骨髓抑制、切口愈合不良、口腔溃疡，增加感染机会甚至引发淋巴瘤和皮肤恶性肿瘤； (2)定期监测血常规、血脂、尿蛋白以及SRL血药浓度，服药后漱口，注意口腔清洁，减少阳光和紫外线暴露； (3)孕妇需权衡利弊后应用；此外，因存在伤口愈合不良等不良反应，围手术期不推荐应用。
糖皮质激素
注射用甲泼尼龙	术后3 d内：250~500 mg，1次/d，可根据免疫抑制方案减量	－	甲泼尼龙是CYP底物，主要经CYP3A4酶代谢，存在相互作用的药物与CsA类似。	(1)可能引起食欲增加，应注意控制饮食，适当运动，以免体重增加导致免疫抑制剂量相对不足； (2)可能引起兴奋失眠、情绪不稳定，应规律作息，调整心态，症状严重者及时就诊； (3)长期使用易引起高血压、糖尿病，注意监测血压和血糖； (4)可引起骨代谢异常，造成骨质疏松，可适当补充钙剂或晒太阳，儿童服用时更需注意其生长发育； (5)若出现恶心和上腹痛，应注意护胃，如有黑便等消化道出血症状应及时就诊； (6)糖皮质激素可随乳汁分泌，哺乳期使用本品应权衡利弊； (7)糖皮质激素不良反应多，任何可引起类似不良反应的药物与之合用，不良反应发生风险均会增加。
醋酸泼尼松片	逐渐减量，以小剂量维持；术后第4天：30 mg，1次/d；术后第2~3个月：10 mg，1次/d；术后半年后：5.0~7.5 mg，1次/d	早晨顿服。

表3 实体器官移植受者常用免疫抑制剂应用注意事项

免疫抑制剂	用法用量	推荐服用时间	药物相互作用	注意事项
钙调磷酸酶抑制
CsA	口服用药起始剂量为3~6 mg·kg^－1·d^－1，每12小时1次	－	可以提高CsA血药浓度的药物有：抗真菌类药物(如酮康唑、氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑和伊曲康唑等)、某些大环内酯类抗生素(如红霉素、克拉霉素和阿奇霉素等)、某些钙通道阻滞剂(如地尔硫卓、尼卡地平和维拉帕米等)、多西环素、口服避孕药、五酯胶囊等。可以降低CsA血药浓度的药物有：抗结核药(如利福平、异烟肼等)、巴比妥酸盐、卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、安乃近、奥曲肽、萘夫西林钠、磺胺二甲嘧啶静脉注射剂和甲氧苄啶等。	(1)CsA常见不良反应包括：高血压、高血脂、肾毒性、齿龈增生、多毛、痤疮、血钾升高等； (2)定期监测血压、血脂、肝肾功能及电解质等，同时注意口腔清洁； (3)CsA可分泌至乳汁中，故接受本药治疗的女性不应哺乳； (4)儿童对CsA的清除率较高，用药剂量可适当加大； (5)定期监测环孢素血药浓度。
FK506	起始剂量为0.05~0.15 mg·kg^－1·d^－1，每12小时1次	国内药品说明书建议空腹或餐前1 h或餐后2~3 h服用；但国外未进行明确要求。考虑受者用药依从性，可根据受者情况，每日固定时间、非空腹服用，但需尽量固定饮食结构。	FK506通过CYP系统进行代谢，已知可提高或降低FK506血药浓度的药物与CsA类似。	(1)FK506常见不良反应包括：神经反应，如头痛、失眠、无力、震颤和感觉异常；消化道反应，如恶心、呕吐和腹泻等，以及高血压、白细胞增多、肝肾毒性反应、高钾血症及低镁血症等； (2)定期监测血压、血糖、血脂、肝肾功能和电解质； (3)定期监测他克莫司血药浓度； (4)FK506能透过胎盘，来自有限的接受器官移植的妊娠患者数据表明，与其他免疫抑制剂相比，FK506并未增加妊娠过程和结局不良反应的发生风险，孕妇使用需权衡利弊；FK506可分泌入乳汁，服用本药物的女性不应哺乳。 (5)儿童起始剂量应为成人推荐量的1.5~2.0倍，老年人使用FK506可以适当减少剂量。
抗细胞增殖类药物
AZA	起始剂量2~3 mg·kg^－1·d^－1，维持剂量1~2 mg·kg^－1·d^－1	－	(1)别嘌醇、非布司他可抑制AZA代谢，显著增加AZA的效能与毒性； (2)AZA与肝毒性药物、对骨髓有抑制的抗肿瘤药物或放射治疗同时应用时，会增加肝细胞毒性和骨髓抑制风险。	(1)AZA常见不良反应包括：骨髓抑制、消化道不良反应(恶心、呕吐、腹泻等)，肝功能异常和高尿酸血症等； (2)用药期间定期监测血常规和尿酸水平； (3)孕妇禁用。
MMF	0.75~1.0 g, 2次/d	推荐空腹服用，以减少食物对药物峰浓度的影响；但对稳定的器官移植受者，如需要可与食物同服。	(1)MMF与干扰肠肝循环的药物联用，会降低MMF药效；与FK506联用会使MMF血药浓度升高； (2)MMF与阿昔洛韦或更昔洛韦联用时，二者血药浓度均高于单药服用；合并肾功能不全时，两种药物血药浓度进一步升高，增加发生药物不良反应的风险； (3)MMF与抑酸剂、氢氧化镁、氢化铝同时服用时会影响MMF的吸收； (4)MMF不影响CsA的药代动力学。	(1)EC-MPS为肠溶片，不要碾碎、咀嚼或切割，应整片吞服以保持肠溶衣的完整性； (2)MMF和EC-MPS同为MPA类药物，常见不良反应包括：骨髓抑制，如白细胞减少、血小板减少及贫血；消化道症状不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等； (3)MPA不良反应多为剂量依赖性，若出现消化道症状，可在咨询主管医师或药师后改为餐后服用；与其他免疫抑制剂联用时，可能会增加淋巴瘤和其他恶性肿瘤(特别是皮肤癌)的发生风险； (4)服药期间应密切复查血常规，尤其是刚开始服药阶段；减少阳光和紫外线暴露，若发生严重腹泻，须来院就诊； (5)无需监测血药浓度，主要根据耐受性来调整剂量； (6)孕妇及哺乳期妇女禁用。
EC-MPS	360~720 mg, 2次/d	推荐空腹服用，即至少在餐前1 h或餐后2 h服用。	与MMF类似。
MZR	起始剂量2~3 mg·kg^－1·d^－1，维持剂量1~3 mg·kg^－1·d^－1	早晨顿服。	－	(1)MZR常见不良反应包括：白细胞减少、血小板减少、红细胞减少、脱毛、口炎和尿酸升高； (2)定期监测血尿酸水平。
哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂
SRL	负荷剂量6 mg, 1次/d 维持剂量2 mg, 1次/d	固定饭前或饭后服药。	所有影响CYP3A4同工酶的药物均可能影响SRL的代谢，已知可提高、降低SRL血药浓度的药物与CsA类似。	(1)SRL常见不良反应包括：高脂血症、血管性水肿，若与血管紧张素转换酶抑制剂合用，可能会增加血管性水肿形成的风险；与蛋白尿的发生密切相关，可能会引发间质性肺炎、骨髓抑制、切口愈合不良、口腔溃疡，增加感染机会甚至引发淋巴瘤和皮肤恶性肿瘤； (2)定期监测血常规、血脂、尿蛋白以及SRL血药浓度，服药后漱口，注意口腔清洁，减少阳光和紫外线暴露； (3)孕妇需权衡利弊后应用；此外，因存在伤口愈合不良等不良反应，围手术期不推荐应用。
糖皮质激素
注射用甲泼尼龙	术后3 d内：250~500 mg，1次/d，可根据免疫抑制方案减量	－	甲泼尼龙是CYP底物，主要经CYP3A4酶代谢，存在相互作用的药物与CsA类似。	(1)可能引起食欲增加，应注意控制饮食，适当运动，以免体重增加导致免疫抑制剂量相对不足； (2)可能引起兴奋失眠、情绪不稳定，应规律作息，调整心态，症状严重者及时就诊； (3)长期使用易引起高血压、糖尿病，注意监测血压和血糖； (4)可引起骨代谢异常，造成骨质疏松，可适当补充钙剂或晒太阳，儿童服用时更需注意其生长发育； (5)若出现恶心和上腹痛，应注意护胃，如有黑便等消化道出血症状应及时就诊； (6)糖皮质激素可随乳汁分泌，哺乳期使用本品应权衡利弊； (7)糖皮质激素不良反应多，任何可引起类似不良反应的药物与之合用，不良反应发生风险均会增加。
醋酸泼尼松片	逐渐减量，以小剂量维持；术后第4天：30 mg，1次/d；术后第2~3个月：10 mg，1次/d；术后半年后：5.0~7.5 mg，1次/d	早晨顿服。

表4 不同实体器官移植受者术后他克莫司目标谷浓度

移植类型	术后时间(月)	他克莫司目标谷浓度范围(ng/mL)	特殊说明
肾移植	0~3 4~6 7~12 >12	8~15 6~12 5~10 5~9	初始应用时，移植肾功能正常者目标谷浓度为10~15 ng/mL，移植肾功能延迟恢复者为6~10 ng/mL，特殊情况遵医嘱调整
肝移植	0~3 4~6 7~12 >12	10~12 6~8 5~7 3~7	不同移植中心术后早期目标谷浓度略有不同，常用8~12 ng/mL，特殊情况遵医嘱调整
心脏移植	0~3 4~12 >12 >24	10~15 8~12 8~10 6~10	心脏移植术前或术后早期肾功能异常的受者，可在肾功能好转时，从最小剂量开始给药，逐渐加量；对于因血清肌酐显著升高、谷浓度难以达标的受者，可加用西罗莫司(手术等伤口愈合良好后)，特殊情况遵医嘱调整
肺移植	0~3 4~12 >12	10~15 8~12 6~8	对于术后合并不同感染或肾损伤的受者，需酌情下调他克莫司目标谷浓度，特殊情况遵医嘱调整

表4 不同实体器官移植受者术后他克莫司目标谷浓度

移植类型	术后时间(月)	他克莫司目标谷浓度范围(ng/mL)	特殊说明
肾移植	0~3 4~6 7~12 >12	8~15 6~12 5~10 5~9	初始应用时，移植肾功能正常者目标谷浓度为10~15 ng/mL，移植肾功能延迟恢复者为6~10 ng/mL，特殊情况遵医嘱调整
肝移植	0~3 4~6 7~12 >12	10~12 6~8 5~7 3~7	不同移植中心术后早期目标谷浓度略有不同，常用8~12 ng/mL，特殊情况遵医嘱调整
心脏移植	0~3 4~12 >12 >24	10~15 8~12 8~10 6~10	心脏移植术前或术后早期肾功能异常的受者，可在肾功能好转时，从最小剂量开始给药，逐渐加量；对于因血清肌酐显著升高、谷浓度难以达标的受者，可加用西罗莫司(手术等伤口愈合良好后)，特殊情况遵医嘱调整
肺移植	0~3 4~12 >12	10~15 8~12 6~8	对于术后合并不同感染或肾损伤的受者，需酌情下调他克莫司目标谷浓度，特殊情况遵医嘱调整

表5 实体器官移植术后常见慢性并发症及用药监护要点

常见慢性并发症	用药监护要点
代谢相关疾病
高血压	(1)为受者个体化选择降压药物，例如ACEI和ARB类降压药可能引起肾功能损害和肾动脉狭窄等不良反应，建议肾移植受者在移植肾功能恢复、移植4~6个月后再使用； (2)有效性：应根据每日多次测量的血压结果评估受者降压效果，明确是否需要调整用药方案；需要注意的是，虽然目标血压通常为130/80 mmHg，但应根据受者的具体情况进行调整，如移植器官类型、移植后时间、年龄、靶器官损害和并存疾病等因素； (3)安全性：注意监测降压药常见不良反应和药物相互作用，尤其是地尔硫、维拉帕米等与他克莫司存在明显相互作用的药物； (4)用药教育：应向受者强调高血压的危害和用药依从性的重要性，同时帮助受者进行生活方式干预，在限盐饮食、戒烟限酒、适度运动等方面予以详细指导，确保血压长期平稳、达标。
糖尿病	(1)对于移植受者术后早期高血糖，建议应用胰岛素控制血糖； (2)有效性：每日记录受者血糖水平(空腹和餐后)，定期监测HbA1c；血糖控制目标：移植后稳定期(>术后45 d)在避免低血糖的情况下，空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%；控制目标应综合考虑受者年龄、合并症/并发症、低血糖发生风险和主观意愿等； (3)安全性：协助医师平衡排斥反应和血糖升高的风险，个体化、精准地为受者制订免疫抑制方案，在综合考虑原发病以及不增加移植物排斥反应风险的基础上，适当减少他克莫司、糖皮质激素剂量或使用对血糖影响较小的免疫抑制剂；胰岛素在移植后糖尿病治疗中的安全性和有效性已被证实；二甲双胍循证证据较多，是优选用药；其他类别降糖药建议在严格掌握适应证与禁忌证的基础上使用，以小剂量起始； (4)用药教育：应向受者明确降糖目标和用药依从性的重要性，指导生活方式调整、注射类降糖药物规范操作及口服降糖药注意事项、血糖监测的重要性以及发生如低血糖等特殊情况的应对措施等。
高脂血症	(1)可根据受者合并用药、ASCVD风险以及医院药品目录，为受者制订个体化高脂血症药物治疗方案，并向临床医师提供建议； (2)有效性：应记录受者血脂水平，以评估疗效； (3)安全性：用药过程中应密切监测不良反应以及与其他药物可能存在的相互作用，如辛伐他汀、阿托伐他汀，联用时应关注免疫抑制剂血药浓度变化； (4)用药教育：应向受者强调治疗期间定期进行血脂监测的重要性，以评估疗效，及时调整药物治疗方案，同时结合生活方式指导；需要注意的是，免疫抑制也是高脂血症的危险因素。
高尿酸血症	(1)有效性：应告知受者血尿酸控制目标，并记录其血尿酸水平，以确保药物达到期望疗效；若受者已有痛风发作病史，需明确发作频率、持续时间和严重程度等，综合评估药物对痛风症状的控制效果； (2)安全性：受者HLA-B5801基因型与别嘌醇不良反应密切相关，若条件允许，推荐受者选择应用别嘌醇前进行HLA-B5801基因筛查，同时定期复查血常规、血生化等实验室指标，一旦发生异常，及时就医调整用药方案； (3)用药教育：向受者强调用药依从性的重要性，告知潜在不良反应，嘱受者保持健康的生活方式，戒烟、适量运动，限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入。
血液系统
肾性贫血	(1)有效性：综合评估后为受者设定个体化Hb目标值，避免过度纠正(通常肾性贫血治疗靶目标为Hb≥110 g/L，不超过130 g/L)，注意记录受者血常规结果，以判断疗效；若疗效不佳，注意筛查受者是否存在感染、失血和药物骨髓抑制(如免疫抑制剂不良反应)等情况； (2)安全性：注意常见促红细胞生成素类药物的不良反应，严防高血压和血栓的发生，必要时可减量或暂停使用； (3)用药教育：应向受者解释肾性贫血的原因、治疗目标、治疗药物作用和用法用量，强调遵医嘱用药的重要性，鼓励受者均衡饮食(保证蛋白质、铁和维生素摄入)、适度活动、控制体重和戒烟等。
骨骼系统
骨质疏松	(1)有效性：建议受者定期进行骨密度、骨转换生化标志物的测定，以判断药物治疗效果和受者用药依从性，便于进一步调整治疗方案； (2)安全性：注意监测不同类别骨质疏松治疗药物的不良反应，常见不良反应包括恶心、肢体疼痛和眩晕等； (3)用药教育：应向受者强调用药依从性的重要性，积极开展骨质疏松症防治知识的宣传教育工作，并定期对受者的骨代谢指标、骨密度以及各项疾病相关检查结果进行随访，为受者制订个体化的用药指导。

表5 实体器官移植术后常见慢性并发症及用药监护要点

常见慢性并发症	用药监护要点
代谢相关疾病
高血压	(1)为受者个体化选择降压药物，例如ACEI和ARB类降压药可能引起肾功能损害和肾动脉狭窄等不良反应，建议肾移植受者在移植肾功能恢复、移植4~6个月后再使用； (2)有效性：应根据每日多次测量的血压结果评估受者降压效果，明确是否需要调整用药方案；需要注意的是，虽然目标血压通常为130/80 mmHg，但应根据受者的具体情况进行调整，如移植器官类型、移植后时间、年龄、靶器官损害和并存疾病等因素； (3)安全性：注意监测降压药常见不良反应和药物相互作用，尤其是地尔硫、维拉帕米等与他克莫司存在明显相互作用的药物； (4)用药教育：应向受者强调高血压的危害和用药依从性的重要性，同时帮助受者进行生活方式干预，在限盐饮食、戒烟限酒、适度运动等方面予以详细指导，确保血压长期平稳、达标。
糖尿病	(1)对于移植受者术后早期高血糖，建议应用胰岛素控制血糖； (2)有效性：每日记录受者血糖水平(空腹和餐后)，定期监测HbA1c；血糖控制目标：移植后稳定期(>术后45 d)在避免低血糖的情况下，空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%；控制目标应综合考虑受者年龄、合并症/并发症、低血糖发生风险和主观意愿等； (3)安全性：协助医师平衡排斥反应和血糖升高的风险，个体化、精准地为受者制订免疫抑制方案，在综合考虑原发病以及不增加移植物排斥反应风险的基础上，适当减少他克莫司、糖皮质激素剂量或使用对血糖影响较小的免疫抑制剂；胰岛素在移植后糖尿病治疗中的安全性和有效性已被证实；二甲双胍循证证据较多，是优选用药；其他类别降糖药建议在严格掌握适应证与禁忌证的基础上使用，以小剂量起始； (4)用药教育：应向受者明确降糖目标和用药依从性的重要性，指导生活方式调整、注射类降糖药物规范操作及口服降糖药注意事项、血糖监测的重要性以及发生如低血糖等特殊情况的应对措施等。
高脂血症	(1)可根据受者合并用药、ASCVD风险以及医院药品目录，为受者制订个体化高脂血症药物治疗方案，并向临床医师提供建议； (2)有效性：应记录受者血脂水平，以评估疗效； (3)安全性：用药过程中应密切监测不良反应以及与其他药物可能存在的相互作用，如辛伐他汀、阿托伐他汀，联用时应关注免疫抑制剂血药浓度变化； (4)用药教育：应向受者强调治疗期间定期进行血脂监测的重要性，以评估疗效，及时调整药物治疗方案，同时结合生活方式指导；需要注意的是，免疫抑制也是高脂血症的危险因素。
高尿酸血症	(1)有效性：应告知受者血尿酸控制目标，并记录其血尿酸水平，以确保药物达到期望疗效；若受者已有痛风发作病史，需明确发作频率、持续时间和严重程度等，综合评估药物对痛风症状的控制效果； (2)安全性：受者HLA-B5801基因型与别嘌醇不良反应密切相关，若条件允许，推荐受者选择应用别嘌醇前进行HLA-B5801基因筛查，同时定期复查血常规、血生化等实验室指标，一旦发生异常，及时就医调整用药方案； (3)用药教育：向受者强调用药依从性的重要性，告知潜在不良反应，嘱受者保持健康的生活方式，戒烟、适量运动，限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入。
血液系统
肾性贫血	(1)有效性：综合评估后为受者设定个体化Hb目标值，避免过度纠正(通常肾性贫血治疗靶目标为Hb≥110 g/L，不超过130 g/L)，注意记录受者血常规结果，以判断疗效；若疗效不佳，注意筛查受者是否存在感染、失血和药物骨髓抑制(如免疫抑制剂不良反应)等情况； (2)安全性：注意常见促红细胞生成素类药物的不良反应，严防高血压和血栓的发生，必要时可减量或暂停使用； (3)用药教育：应向受者解释肾性贫血的原因、治疗目标、治疗药物作用和用法用量，强调遵医嘱用药的重要性，鼓励受者均衡饮食(保证蛋白质、铁和维生素摄入)、适度活动、控制体重和戒烟等。
骨骼系统
骨质疏松	(1)有效性：建议受者定期进行骨密度、骨转换生化标志物的测定，以判断药物治疗效果和受者用药依从性，便于进一步调整治疗方案； (2)安全性：注意监测不同类别骨质疏松治疗药物的不良反应，常见不良反应包括恶心、肢体疼痛和眩晕等； (3)用药教育：应向受者强调用药依从性的重要性，积极开展骨质疏松症防治知识的宣传教育工作，并定期对受者的骨代谢指标、骨密度以及各项疾病相关检查结果进行随访，为受者制订个体化的用药指导。

表6 实体器官移植术后医师和移植临床药师随访频次及内容参考

移植类型	医师随访频次^{[56,57,58,59]}	药师随访频次	药师随访重点内容
肾移植	术后1个月内，每周1~2次；术后1~3个月，每1~2周1次；术后4~6个月，每2~4周1次；术后7~12个月，每月1次；术后13~24个月，每月1次或每季度2次；术后3~5年，每1~2个月1次；术后5年以上，至少每季度1次；对于移植肾功能不稳定的受者，需酌情增加随访频率。	受者在随访就诊前，均推荐前往药学门诊进行药学评估，并将药学评估结果反馈给移植医师。	应对受者进行全面的药学评估，并解答其所有用药疑问，同时： (1)早期随访(3个月内)：应与受者充分沟通交流，帮助其掌握目前所用抗排斥反应药物及其他辅助用药的用法用量、服药时间和常见不良反应，重点强调用药依从性和遵医嘱服药；自我监测记录，包括体重、体温、血压和脉搏等，肾移植受者还应记录每日尿量和移植肾区状态；定期随访，如发现药物相关问题及时就诊，同时注意移植术后合理饮食和感染预防等；核心内容：用药教育、用药依从性建立和基础监测 (2)中期随访(3~6个月内)：应加强对受者免疫抑制剂血药浓度的监测，与医师共同调整药物剂量，谨防排斥反应和药物不良反应；同时，应加强对免疫抑制剂不良反应的监测，重点关注高血压、高血糖、高尿酸血症和血脂异常等。另一方面，受者免疫功能仍处于较低水平，应告知其加强感染预防和自我监测；核心内容：方案优化、不良反应监测和感染预防 (3)远期随访(半年及以上)：应向受者说明远期并发症的可能性，注重心血管疾病、感染、恶性肿瘤等的监测和预防，积极处理高血压及代谢性指标异常，告知受者管理好移植后慢性并发症是维持移植器官长期存活的关键，同时保持良好的生活习惯，如吸烟可导致心血管疾病、增加移植后肿瘤等发生风险；再次向受者强调用药依从性的重要性，要求受者定期随访，严格执行服药医嘱，严禁自行减药或停药。核心内容：并发症管理、生活干预和依从性巩固
肝移植	术后3个月内，每周1次；术后3~6个月内，每2周1次；术后6~12个月，每月1次。
肺移植	术后3个月内，每周1次术后3个月后，每月1次；术后半年、1年各全面复查1次；术后第2年开始，每2~3个月1次，此后最长间隔时间不应超过3个月。
心脏移植	术后第1个月，每7~10天1次；术后第2个月，每14天1次；术后第2年，每月1次； 2年后每3~6个月1次。如出现免疫抑制剂血药浓度不稳定、不良反应、感染和排斥反应等并发症，以及存在社会心理异常等问题，随访频率应随之增加，除常规门诊随访以外，每1~2年还应行进一步临床评估。

表6 实体器官移植术后医师和移植临床药师随访频次及内容参考

移植类型	医师随访频次^{[56,57,58,59]}	药师随访频次	药师随访重点内容
肾移植	术后1个月内，每周1~2次；术后1~3个月，每1~2周1次；术后4~6个月，每2~4周1次；术后7~12个月，每月1次；术后13~24个月，每月1次或每季度2次；术后3~5年，每1~2个月1次；术后5年以上，至少每季度1次；对于移植肾功能不稳定的受者，需酌情增加随访频率。	受者在随访就诊前，均推荐前往药学门诊进行药学评估，并将药学评估结果反馈给移植医师。	应对受者进行全面的药学评估，并解答其所有用药疑问，同时： (1)早期随访(3个月内)：应与受者充分沟通交流，帮助其掌握目前所用抗排斥反应药物及其他辅助用药的用法用量、服药时间和常见不良反应，重点强调用药依从性和遵医嘱服药；自我监测记录，包括体重、体温、血压和脉搏等，肾移植受者还应记录每日尿量和移植肾区状态；定期随访，如发现药物相关问题及时就诊，同时注意移植术后合理饮食和感染预防等；核心内容：用药教育、用药依从性建立和基础监测 (2)中期随访(3~6个月内)：应加强对受者免疫抑制剂血药浓度的监测，与医师共同调整药物剂量，谨防排斥反应和药物不良反应；同时，应加强对免疫抑制剂不良反应的监测，重点关注高血压、高血糖、高尿酸血症和血脂异常等。另一方面，受者免疫功能仍处于较低水平，应告知其加强感染预防和自我监测；核心内容：方案优化、不良反应监测和感染预防 (3)远期随访(半年及以上)：应向受者说明远期并发症的可能性，注重心血管疾病、感染、恶性肿瘤等的监测和预防，积极处理高血压及代谢性指标异常，告知受者管理好移植后慢性并发症是维持移植器官长期存活的关键，同时保持良好的生活习惯，如吸烟可导致心血管疾病、增加移植后肿瘤等发生风险；再次向受者强调用药依从性的重要性，要求受者定期随访，严格执行服药医嘱，严禁自行减药或停药。核心内容：并发症管理、生活干预和依从性巩固
肝移植	术后3个月内，每周1次；术后3~6个月内，每2周1次；术后6~12个月，每月1次。
肺移植	术后3个月内，每周1次术后3个月后，每月1次；术后半年、1年各全面复查1次；术后第2年开始，每2~3个月1次，此后最长间隔时间不应超过3个月。
心脏移植	术后第1个月，每7~10天1次；术后第2个月，每14天1次；术后第2年，每月1次； 2年后每3~6个月1次。如出现免疫抑制剂血药浓度不稳定、不良反应、感染和排斥反应等并发症，以及存在社会心理异常等问题，随访频率应随之增加，除常规门诊随访以外，每1~2年还应行进一步临床评估。

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