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中华移植杂志(电子版) ›› 2019, Vol. 13 ›› Issue (02) : 94 -98. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2019.02.004

所属专题: 指南与规范 文献 指南共识

诊疗规范

中国肺移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(2019版)
中华医学会器官移植学分会   
  • 收稿日期:2019-01-17 出版日期:2019-05-25

Diagnosis and treatment specification for immunosuppressive therapy and rejection of lung transplantation in China (2019 edition)

Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association   

  • Received:2019-01-17 Published:2019-05-25
引用本文:

中华医学会器官移植学分会. 中国肺移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(2019版)[J]. 中华移植杂志(电子版), 2019, 13(02): 94-98.

Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association. Diagnosis and treatment specification for immunosuppressive therapy and rejection of lung transplantation in China (2019 edition)[J]. Chinese Journal of Transplantation(Electronic Edition), 2019, 13(02): 94-98.

肺移植手术技术日臻成熟,然而急、慢性排斥反应仍严重影响肺移植受者的长期生存率。免疫抑制治疗可以减少肺移植术后排斥反应发生率,但目前免疫抑制方案尚无统一标准。为了进一步规范我国肺移植免疫抑制治疗以及排斥反应诊疗,中华医学会器官移植学分会从肺移植免疫抑制剂应用的基本原则、免疫诱导和维持治疗以及不同类型排斥反应的诊断和处理等方面,制订中国肺移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(2019版)。

表1 肺移植常用免疫抑制剂
免疫抑制剂 作用 药理作用 不良反应 监测指标
巴利昔单抗 免疫诱导 抗CD25单克隆抗体,与活化T细胞上的IL-2受体α链(CD25抗原)特异性结合 少见,偶有过敏反应
兔抗人胸腺细胞球蛋白 免疫诱导,治疗排斥反应和慢性移植物失功 多克隆抗体,耗竭T细胞,影响T细胞活化及其细胞毒功能 白细胞和血小板减少、寒战、发热、呼吸困难、肺水肿、心动过速、低血压、静脉炎、瘙痒、皮疹、血清病和感染等 生命体征、血常规、淋巴细胞绝对值和CD3T细胞计数
阿仑单抗 免疫诱导,治疗排斥反应和慢性移植物失功 抗CD52单克隆抗体,与T细胞、B细胞和NK细胞上的CD52抗原结合 白细胞和血小板减少、头痛、寒战、发热、呼吸困难、低血压、静脉炎、瘙痒、皮疹和感染 生命体征、血常规和淋巴细胞绝对值
糖皮质激素 免疫诱导,免疫抑制维持治疗 抑制NF-AT活性,阻断细胞因子(IL-1、2、3、5,TNF-α和INF)转录,抑制T细胞、巨噬细胞分泌细胞因子 高血糖、高血压、高血脂、精神症状、失眠、骨质疏松、股骨头坏死、液体潴留、库欣综合征、伤口愈合迟缓和感染 血糖、血压、血脂和骨密度
他克莫司 免疫抑制维持治疗 阻断NF-AT信号转导,从而阻断淋巴因子的基因转录,抑制T细胞活化 肾毒性、电解质紊乱(尤其是低血镁和高血钾)、神经毒性、高血糖、高血压、高血脂、血栓性微血管病和感染等 血药浓度(C0)、肾功能和电解质
环孢素 免疫抑制维持治疗 阻断NF-AT信号转导,从而阻断淋巴因子的基因转录,抑制T细胞活化 基本同他克莫司,但略有差异:高血糖发生率低于他克莫司,高血压和高血脂发生率高于他克莫司,还可能发生牙龈增生和多毛等 血药浓度(C0和C2)、尿量、肾功能、电解质、体细胞亚群和手抖情况
吗替麦考酚酯/麦考酚钠肠溶片 免疫抑制维持治疗 非竞争性、可逆性地抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶,从而抑制鸟嘌呤核苷合成,抑制淋巴细胞增殖 恶心、呕吐、腹泻、腹痛、白细胞减少、血小板减少、贫血、CMV感染和致畸等 药时AUC、血常规
西罗莫司 免疫抑制维持治疗 与哺乳动物雷帕霉素靶蛋白结合,抑制其活性,从而阻断细胞因子驱动的T细胞增殖,抑制细胞周期G1期向S期发展 血小板减少、贫血、高脂血症、影响伤口愈合、蛋白尿、肺炎、外周水肿、血栓性微血管病和感染等 血药浓度(C0)、肾功能、血脂、血常规和胸部X线片
表2 移植肺活检排斥反应诊断与分级标准
分级 组织学表现
A 急性排斥反应 ?
? A0 无排斥反应 正常肺实质,未见单核细胞浸润、出血和坏死的证据
? A1 轻微排斥反应 肺实质内可见散在、少发的血管周围单个核细胞浸润,尤其是小静脉周围可见由2~3层小而圆的浆细胞样和转化的淋巴细胞围成的环形带,无嗜酸性粒细胞及内皮炎存在
? A2 轻度排斥反应 低倍镜下即可见多处小动、静脉周围单个核细胞围管状浸润,包括小淋巴细胞、活化淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、巨噬细胞及嗜酸性粒细胞等,但邻近肺泡间隔或肺泡腔未见明显浸润;常见血管内皮下炎症细胞浸润,形成血管内皮炎;血管内皮炎、嗜酸性粒细胞以及同时存在的气道炎症有利于诊断
? A3 中度排斥反应 小动、静脉周围可见密集的单个核细胞浸润,形成明显的血管内皮炎;嗜酸性粒细胞甚至中性粒细胞常见;炎症细胞常浸润至血管和细支气管周围的肺泡间隔及肺泡腔,间隔扩张,单个核细胞聚集,肺泡腔可出现少许纤维蛋白沉积及小的息肉状机化,但无透明膜形成
? A4 重度排斥反应 血管周围、肺间质及肺泡内可见弥漫性单个核细胞浸润,伴随显著的肺泡细胞损伤及血管内皮炎;肺泡腔内有较多坏死脱落的肺泡上皮细胞、巨噬细胞、透明膜形成及中性粒细胞浸润,同时常伴有肺实质坏死、梗死或坏死性血管炎
B 气道炎症 ?
? B0 无气道炎症 无细支气管炎症证据
? B1R 低级别小气道炎症 支气管黏膜下见少许散在的或形成环状带的单个核细胞浸润,偶可见嗜酸性粒细胞,无上皮损害或上皮内淋巴细胞浸润证据
? B2R 高级别小气道炎症 支气管黏膜下可见大量活化的单个核细胞、嗜酸性粒细胞及浆细胞样细胞;黏膜上皮可见坏死、化生或淋巴细胞浸润,甚至形成溃疡或脓性渗出
? BX 无法评估 由于取样问题、感染、切片和假象等原因,不能进行评估和分级
C 慢性气道排斥反应(闭塞性细支气管炎) ?
? C0 无 ?
? C1 有 细支气管黏膜下见致密的嗜酸性透明变性纤维疤痕组织,致管腔部分或全部闭塞(同心或偏心),可能与平滑肌和气道壁的弹力纤维破坏有关,可延伸至细支气管周围间质;远端肺泡腔中的胆固醇肉芽肿和/或泡沫状组织细胞通常与闭塞性细支气管炎有关
D 慢性血管性排斥反应 进行性加重的移植物血管硬化,肺组织内动、静脉内膜纤维性增生、肥厚致管腔狭窄,单个核细胞浸润,中膜平滑肌往往萎缩,可与闭塞性细支气管炎综合征同时存在;慢性血管性排斥反应经支气管镜肺活检较难发现,常于开胸肺活检中被发现
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